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Hipertensión arterial maligna. Una visión actualizada | Nefrología

Al riesgo conocido y cuantificado de la propia hipertensión arterial, se añade el aportado por la insuficiencia renal. Esta coexistencia de factores de riesgo no tiene efectos sumatorios sino multiplicativos.

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Tanto la presentación clínica, como su evolución ofrecen matices distintos. Así mismo, el tratamiento endovascular de las fibrodisplasias es curativo en la inmensa mayoría de los pacientes.

La DFM es un proceso no inflamatorio que desencadena estenosis arteriales. Se pueden Hipertensión maligna y renina las distintas capas de la arteria renal y en relación a ello, se establece la siguiente clasificación [6] :.

A veces y a como consecuencia de la lesión en otras arterias se puede producir cefalea, vértigos, mareos, amaurosis fugaz, accidente cerebrovascular transitorio.

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Muy raramente cursa con clínica de claudicación Hipertensión maligna y renina isquemia mesentérica [7] [8]. En relación a la fisiopatología, en las fases iniciales Figura 3la existencia de una estenosis significativa en la arteria renal, disminuye la presión de perfusión y estimula el aparato yuxtaglomerular con liberación de renina y aumento en la génesis de angiotensina II.

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En resumen, atrofia de la cortical renal e insuficiencia renal. En definitiva insuficiencia renal secundaria a hipertensión vasculorenal.

Esta entidad clínica ha recibido numerosos nombres, enfermedad renovascular aterosclerótica, insuficiencia renal por enfermedad renovascular y nefropatía isquémica. El termino de Nefropatía isquémica NI fue introducido por Jacobson en [12]como expresión del daño renal secundario a la isquemia. Conceptualmente, sería la reducción del filtrado glomerular por la enfermedad obstructiva aterosclerótica.

En una revisión realizada en Hipertensión maligna y renina Unidos entre yse observo un incremento significativo en el tiempo. En se diagnosticaban 1. El American Heart Association en [15]clasificó a los pacientes con arterioesclerosis de las arterias renales en distintos grados:. La imagen a, es una estenosis de la arteria renal derecha y correspondería al grado II de la clasificación.

Las características clínicas que predominan en la NI son la hipertensión y la insuficiencia renal progresiva de Hipertensión maligna y renina grados.

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La enfermedad renovascular y la nefroangioesclerosis son frecuentes en varones por encima de 50 años; ambas cursan con hipertensión arterial, insuficiencia renal de distintos grados y alteraciones Hipertensión maligna y renina. A veces se puede desencadenar por maniobras exploratorias cateterismo, arteriografía, manipulación aortica. El deterioro agudo de la función renal en estos casos y la presencia de livedo reticularis, junto con la presencia de hipocomplementemia y eosinofilia en sangre y orina ayudan al diagnóstico [23].

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La visualización directa de la arteria Hipertensión maligna y renina modo B se combina con la medida Hipertensión maligna y renina del flujo sanguíneo y de sus características. Valores de IRI superiores a 0,80 indicarían enfermedad parenquimatosa severa y escaso beneficio con técnicas de revascularización [24] [26]. Su mayor ventaja es la administración de contraste por vía intravenosa, que permite visualizar el calibre de la luz y las características de la pared arterial en tres dimensiones.

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Su limitación es la toxicidad del contraste en paciente con insuficiencia renal grado La hemoglobina y la oxi-hemoglobina tienen distintas propiedades paramagnéticas y el cociente R2 se correlacionaría con los niveles de oxi-hemoglobina. Ello podría ser un Hipertensión maligna y renina de la oxigenación tisular y por tanto del grado de isquemia renal. El tejido renal de un riñón con una estenosis muy severa estaría muy mal oxigenado y se podría identificar con esta técnica [30].

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Es un test funcional que compara el flujo y el filtrado glomerular de ambos riñones. Mejora la sensibilidad y especificidad del test administrando Captopril mg una hora Hipertensión maligna y renina de la prueba y comparando los resultados del estudio pre y postcaptopril. En caso de estenosis significativa de la arteria renal, la administración de Captopril produce un descenso significativo del filtrado glomerular, que modifica la curva del renograma [32].

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En caso de insuficiencia renal, la selección de la prueba morfológica se complica. El Angio-TAC necesita la administración de ml de contraste iodado lo que puede desencadenar nefrotoxicidad, sobre todo en paciente here [33].

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Hipertensión maligna y renina En estas circunstancias es preferible la realización de un Angio-TAC con medidas preventivas. Es aconsejable la administración de suero salino intravenoso, el agente antioxidante n-acetilcisteina y la utilización de contraste radiológico no iónico iso-osmolar [35]. Si tenemos en cuenta que las placas de ateroma progresan y ello conlleva en algunos casos la perdida de función y masa renal, la revascularización parece obligada.

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Ante esta situación es necesario colocar una endoprotesis auto expandible o expandible con balón ARTPs. Hipertensión maligna y renina et al [45] realizaron un metaanalisis en el añoincluyendo un total de 24 artículos 10 artículos con ARTP y 14 con ARTPs ; las características basales de la población incluida fueron muy similares.

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Hipertensión maligna y renina Los objetivos fundamentales fueron la valoración de la función renal, las cifras de presión arterial y la incidencia de reestenosis. Los autores concluyeron que la ARTPs es una técnica con resultados superiores en la función renal y una menor presencia de reestenosis.

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Sin embargo los resultados de la bibliografía son poco claros y desde el año se realizaron Hipertensión maligna y renina prospectivos y randomizados, comparando tratamiento endovascular con endoprotesis versus tratamiento farmacológico. Los resultados publicados en fueron desalantedadores.

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Hipertensión maligna y renina se demostraba ninguna diferencia significativa en link evolución de la función renal ni en el control de la presión arterial entre los dos grupos. Estaría indicada en aquellos pacientes con patología del sector aorto iliaco; también en sujetos con contraindicación a la implantación de una endoprotesis o complicación después de su colocación, así como en casos especiales de trombosis completa de la arteria renal con riñón funcionante.

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Las técnicas utilizadas han sido varias: puente aorto-iliaco y aorto-renal, ileo-renal, hepato-renal o espleno-renal. Los criterios que deben reunir estos pacientes para intentar la cirugía son: a tamaño del riñón isquémico superior a 8 cm; b existencia de circulación colateral demostrada mediante la angiografía; c permeabilidad del extremo distal de la arteria renal; d mínimo grado de glomeruloesclerosis en la biopsia renal. Hipertensión maligna y renina

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El riesgo se incrementa en función de la edad de los pacientes y la comobilidad, fundamentalmente cardiaca y renal [57]. Síndrome secundario al aumento de la secreción autónoma de aldosterona y otros mineralocorticoides.

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Se clasifica en hiperaldosteronismo primario e hipermineralocorticismo no debido al aumento de la producción de aldosterona. Histológicamente se observa hiperplasia bilateral macro o micronodular.

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Hiperplasia suprarrenal primaria : incidencia muy baja; morfológicamente se trata de una hiperplasia bilateral, pero con alteraciones metabólicas y hormonales semejantes Hipertensión maligna y renina las de un adenoma. Hiperaldosteronismo sensible a dexametasona : forma muy rara, de tipo familiar y con herencia autosómica dominante.

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Suele aparecer en edades jóvenes. La lesión es bilateral. Con la administración de dexametasona se normalizan los niveles de aldosterona gracias al efecto supresor que realiza sobre la secreción de ACTH. Hiperaldosteronismo por carcinoma suprarrenal : el tumor produce aldosterona, pero también un exceso de glucocorticoides y andrógenos.

Las Hipertensión maligna y renina clínicas de los hipermineralocorticismos se derivan de las acciones del exceso de aldosterona y otros mineralocoricoides. El cuadro mejora con la restricción de sal.

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Los hipermineralocorticismos suelen producir hipertensión arterial refractaria y rara vez cursan sin hipertensión arterial. El hiperaldo normopotasémico es frecuente en enfermos con dieta baja en sodio. Hipomagnesemiaconsecuencia de un aumento en la pérdida urinaria de magnesio por Hipertensión maligna y renina mecanismo hasta ahora desconocido.

Puede cursar con tetania. Hipertensión maligna y renina hallazgos: hipernatremia leve; ligero aumento del filtrado glomerular y proteinuria por un mecanismo independiente de la hipertensión; y debilidad muscular producida por la hipopotasemia. Una sospecha clínica alta, indicación de pruebas de cribado de hiperaldosteronismo primario, debe tenerse en presencia de:.

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El diagnóstico es sencillo en aquellos pacientes que presentan el síndrome clínico completo. Sin embargo, Hipertensión maligna y renina otros casos se necesita confirmación mediante pruebas de estimulación y supresión del sistema RAA [63].

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Es preciso demostrar la asociación de unos niveles elevados y autónomos de aldosterona junto con valores suprimidos de ARP en plasma, no estimulables. En hipertensos con adenoma productor de aldosterona, o hiperplasia suprarrenal unilateral, la adrenalectomía unilateral Hipertensión maligna y renina ocasiona una marcada reducción en la secreción de aldosterona, corrige la hipopotasemia, y mejora el control de la hipertensión arterial en todos los pacientes.

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De acuerdo con Hipertensión maligna y renina se determina el tratamiento indicado. Se recomienda un ecocardiograma en estos pacientes, para evaluar la función ventricular, la masa ventricular izquierda, y estimar la presión de la arteria pulmonar 2. Pese a que se reconoce que la HTA puede generar enfermedad Hipertensión maligna y renina crónica, diversas patologías cuya etiología inicial es la afectación del parénquima renal pueden llevar a la aparición de HTA secundaria.

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También se encuentra un incremento en la concentración de endotelina y disminución de los factores vasodilatadores derivados del endotelio vascular con cambios estructurales en las arterias renales, que llevan finalmente a HTA y deterioro de la función renal 6.

Otras patologías intrínsecas renales que pueden presentarse con HTA pueden ser: enfermedad renal poliquística, tumores carcinoma de Hipertensión maligna y renina renales, nefroblastoma y tumores productores de reninavasculitis poliarteritis Hipertensión maligna y renina y pielonefritis crónica. El tamizaje se realiza midiendo creatinina sérica y nitrógeno ureico en la sangre y, posteriormente, con una ecografía renal. En caso de encontrarse alteraciones, debe estudiarse a profundidad a través de otros métodos para identificar la etiología 1.

La estenosis de la arterial renal tiene una presentación bimodal con un origen etiopatogénico distinto.

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Se ha observado que en los menores de 40 años es secundaria a displasia fibromuscular; mientras que en los mayores de 50 años de edad se encuentra relacionada con ateroesclerosis. Se asocia con insuficiencia renal progresiva y complicaciones cardiovasculares, como Hipertensión maligna y renina cardiaca refractaria y edema pulmonar agudo.

La ateroesclerosis, usualmente, afecta el ostium y la porción proximal de la arteria renal y aorta abdominal 7. La fisiopatología se relaciona con hipoperfusión renal que genera un estímulo neurohumoral con activación del eje renina-angiotensina-aldosterona.

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Dado que la angiotensina es un estimulador de especies reactivas del oxígeno, estos productos generan vasoconstricción e inducen apoptosis de células endoteliales, promoviendo su inflamación y daño del tejido.

Esta entidad no solo se asocia con HTA principalmente resistentesino que también se ha visto deterioro progresivo de la función renal hasta llevar a estadios avanzados de Hipertensión maligna y renina renal crónica Hipertensión maligna y renina necesidad de terapia de remplazo renal y exacerbación de síndromes cardiacos, como falla cardiaca congestiva. En caso de evidenciarse alguna anormalidad, puede complementarse con resonancia nuclear magnética o angiotomografía de la arteria renal 8.

Pruebas de diagnóstico para el tratamiento de la hipertensión maligna

Un aspecto clave que debe hacer sospechar en un paciente adulto la presencia de estenosis de la arteria renal es que se evidencie deterioro marcado de la función renal cuando se inicia terapia antihipertensiva con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina 2. El aldosteronismo primario abarca las condiciones en las que hay producción de Hipertensión maligna y renina de forma no regulada. La morbimortalidad asociada con esta entidad es secundaria a las alteraciones electrolíticas y a la HTA.

Pueden presentar arritmias cardiacas fatales asociadas con la disminución del potasio sérico Hipertensión maligna y renina otros descenlaces cardiovasculares, como infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular y falla cardiaca congestiva, por el mal control de la HTA.

También se ha visto que el hiperaldosteronismo crónico en ausencia de presión arterial elevada se asocia Hipertensión maligna y renina riesgo de lesión cardiaca isquémica o fibrótica, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica Debe tomarse en la mañana, al menos, tras dos horas de marcha.

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Presentamos a continuación el caso de una mujer con hipertensión arterial maligna acelerada y fallo renal agudo secundario.

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Como antecedentes personales destacaban tomas aisladas de PA elevada, sin haber recibido nunca tratamiento médico y ovariectomía izquierda por torsión crónica con diagnóstico de teratoma maduro quístico. Sin antecedentes previos de nefropatía.

Nefrología es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología. La revista sigue la normativa del sistema de revisión por pares, de modo que todos los artículos originales son evaluados tanto por el comité como por revisores externos.

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